Rättsintyg
Jag har i en skrivelse daterad av polisen anmodats skriva ett rättsintyg avseende fynden samt min tolkning av fynden vid de röntgenundersökningar som utförts på pojken vid sjukhus. Jag har som underlag för denna tolkning haft tillgång till undersökningarna i digital form.
Inkomna handlingar
- 2008-01-01 höftleder (2 bilder)
- 2008-01-04 vänster lårben inkl höftled (5 bilder)
- 2008-01-01 ultraljud höftleder
- 2008-01-24 lungor inkl bröstkorg (3 bilder)
- 2008-01-24 vänster överarm (1 bild)
- 2008-01-24 höger överarm (1 bild)
- 2008-01-24 Vänster underarm (2 bilder)
- 2008-01-24 höger underarm (2 bilder)
- 2008-01-24 vänster lårben (1 bild)
- 2008-01-24 höger lårben (1 bild)
- 2008-01-24 vänster underben (2 bilder)
- 2008-01-24 höger underben (2 bilder)
- 2008-01-24 datortomografi skalle inkl 3-dimensionell rekonstruktion av skallskelettet
- 2008-02-11 höger överarm (2 bilder)
- 2008-02-11 vänster överarm (1 bilder)
- 2008-02-11 höger underarm (2 bilder)
- 2008-02-11 vänster underarm (2 bilder)
- 2008-02-11 lungor inkl bröstkorg (2 bilder)
- 2008-02-11 höger lårben (1 bild)
- 2008-02-11 vänster lårben (1 bild)
- 2008-02-11 höger underben (3 bilder)
- 2008-02-11 vänster underben (2 bilder)
* Kopior av följande journalhandlingar
Mödravårdsjournal, MVC. Förlossningsjournal. Journalanteckningar inkl BVC- journal. Förhör med två st barnmorskor. Brev från S.W Juridiska Byrå AB. Originalutlåtanden avseende röntgenundersökningar från sjukhuset.
Sammanfattning av det kliniska förloppet
(Kompletterar detta sedan)
Fynd vid röntgenundersökningarna
(kompletterar detta sedan)
Datortomografi skalle
Denna undersökning av hjärnan och skallen är gjord med sedvanlig teknik (s k skiktrönkgen) utan att något kontrastmedel givits till patienten. Någon blödning eller annan skada kan inte ses i vare sig hjärnvävnaden, under hjärnhinnorna eller i skallbenet.
Diskussion
Såsom beskrivits finns sammanlagt 12 frakturer av delvis olika ålder. Skelettstrukturen på röntgen är normal. Frakturerna omfattar vänstersidig nyckelbensfraktur, 9 revbensfrakturer, vänstersidig lårbensfraktur samt vänstersidig underbensfraktur. Åldersbestämningen av frakturerna försvåras något av att den uppföljande helskelettundersökningen utförts något senare än rekommenderat (efter 18 dagar istället för 7-10 dagar), skadorna torde dock ha uppkommit vid åtminstone två tillfällen.
Revben hos små barn består till mycket stor del brosk vilket gör bröstkorgen mycket eftergivlig. Revbensfrakturer ses därför mycket sällan t o m efter högenergivåld såsom fall från hög höjd eller trafikolyckor, och absolut inte i samband med vardagliga olycksfall (lågenergivåld) eller ens efter hjärtmassage i samband med återupplivning. Revbensfrakturer anses därför "högspecifika för barnmisshandel" (kleinman PK, "Diagnostic Imagning of Child Abuse, Harvard, Boston), och detta gäller särskilt de bakre revbensfrakturerna. Frakturerna uppkommer genom att en vuxen håller hårt med händerna kring bröstkorgen på ett litet barn varvid hela den eftergivliga bröstkorgen trycks bakåt. När revbenen trycks bakåt bildar kotkropparnas sidoutskott (processus transversus) en stödjepunkt och revbenen kommer att bilda en tvåarmad hävstång. Den vanligaste platsen för frakturer är därför baktill omedelbart vid sidan om ryggraden men även mer utåt sidorna belägna frakturer kan förekomma.
Frakturer som drabbar tillväxtzonen kräver ett kraftigt våld och förekommer därför normalt inte hos spädbarn eftersom dessa inte kan tillfoga sig denna typ av skada själva, och de uppkommer heller inte vid normal skötsel av barnet. Klassiska metafysära frakturer (såsom pojkens underben) betraktas såsom "högspecifika för barnmisshandel"(kleinman PK, "Diagnostic Imagning of Child Abuse, Harvard, Boston), och förekommer inte efter vardagliga olycksfall. Området kring knäleden är den vid barnmisshandel vanligaste drabbade kroppsdelen vid typ av fraktur. Frakturerna av denna typ uppkommer genom kombinerat drag-och vridvåld, där underbenet använt såsom "handtag" eventuellt tillsammans med våldsam skakning eller mycket hårdhänt framtvingad vändning eller lyft av barnet. Det är relativt vanligt att synliga blåmärken saknas trots påvisad fraktur. De typer av skelettskörhet som kan leda till frakturer vilket ibland kan misstas för att vara orsakade av barnmisshandel hos ett barn som i övrigt uppfattas som frisk är Osteogenesis imperfecta (OI) typ I och IV. Sjukdomen är mycket sällsynt, och de lindriga fall som på röntgen har normal skelettstruktur drabbas av andra typer av frakturer. Revbensfrakturer och klassiska metafysära frakturer förekommer inte vis dessa typer av OI. Risken för att en sådan form av sjukdomen skulle uppträda är beräknad till 1:1-3 miljoner vilket betyder att ett sådant fall skulle uppträda en gång vart 100-300 år i en stad av Göteborgs storlek där samtidigt förekomsten av barnmisshandel skulle vara ca 6 fall varje år (1:1000) (Taitz LS BMJ 295:1082-1093, 1987).
Frakturer i nyckelbenet samt långa rörbens skaft (som sned frakturer pojkens vänstra lårben) har lägre specificitet för att vara orsakade av barnmisshandel och kan förekomma efter andra typer av våld. Fr a lårbensfrakturen kräver dock ett tämligen kraftigt våld och uppkommer inte vid normal skötsel av barnet. Nyckelbensfraktur kan även uppkomma vid samma typ av våld som orsakar revbensfrakturer. Det faktum att ett flertal frakturer föreligger samtidigt och att de delvis är av olika ålder stärker misstanken på att samtliga frakturer uppkommit genom barnmisshandel.
Sammanfattning
De röntgenundersökningar som utförts på pojken har påvisat sammanlagt 12 frakturer av delvis olika ålder. Frakturerna omfattar vänstersidig Nyckelbensfraktur, 9 revbensfrakturer, vänstersidig lårbensfraktur samt vänstersidig underbensfraktur av typen klassisk metafysär fraktur. Lårbensfrakturen torde vara äldst med beräknad uppkomst 26 december - 4 januari. Nyckelbensfrakturen, underbensfrakturen samt revbensfrakturerna i revben nr 5 och 7 höger resp nr 7 vänster bedöms ha uppkommit under tiden 3-14 januari medan övriga revbensfrakturer torde ha uppkommit 14-24 januari. Skadorna har således uppkommit efter förlossningen och vid minst två olika tillfällen.
Det står utom varje tvivel att pojken har varit utsatt för kraftigt våld vid åtminstone två tillfällen, varvid dessa frakturer uppstått. Med största sannolikhet har vänster underben använts såsom "handtag", eventuellt tillsammans med våldsam skakning eller forcerad vändning, varvid ett kombinerat drag- och vridvåld uppstått. Det kan inte uteslutas att lårbensfrakturen och underbensfrakturen uppkommit vid ett och samma tillfälle. Mekanismen för uppkomst av revbensfrakturer har beskrivits ovan, och torde ha inneburit kraftig sammanpressning av bröstkorgen av en vuxens två händer.
Bilagor
Kompletterande svar på specifika frågor ställda i PM
(Kompletterar detta sedan)